Vol. 4 – Núm. 1/Enero – Junio – 2023
Actualización del Síndrome de tako-tsubo asociado con COVID-19
Update on COVID-19-associated tako-tsubo syndrome
Atualização sobre a síndrome de tako-tsubo associada à COVID-19.
Katherine Elizabeth Terán Flores
1
kteran1743@uta.edu.ec
Universidad Técnica de Ambato
Katherine Elizabeth Garcés
2
ke.garces@uta.edu.ec
Universidad Técnica de Ambato
Como citar:
Terán, K. & Garcés, K. (2023). Actualización del Síndrome de tako-tsubo asociado con
COVID-19. Código Científico Revista de Investigación, 4(1), 635-662.
Recibido: 10/04/2023 Aceptado: 12/05/2023 Publicado: 30/06/2023
1
Estudiante de la Universidad Técnica de Ambato, Hospital General Latacunga, Ecuador, https://orcid.org/0009-
0008-7175-4332.
2
Docente de la Universidad Técnica de Ambato, Médico Especialista en Medicina Familiar Ministerio de Salud
Pública-Tungurahua, Ecuador, https://orcid.org/0000-0002-4728-5045.
Código Científico Revista de Investigación Vol. 4 – Núm. 1/Enero – Junio – 2023
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Resumen
Introducción: La miocardiopatía de Takotsubo y su asociación con el Covid-19, es un síndrome
que se va a caracterizar por un cuadro agudo, donde existe disfunción sistólica regional
transitoria del ventrículo izquierdo que corresponde a eventos emocionalmente estresantes o
eventos físicos que sean, principalmente afecta a mujeres posmenopáusicas, su mecanismo
fisiopatológico aún no se conoce a ciencia cierta, aunque se consideraba que se trataba de un
cuadro benigno actualmente se asocia a varias complicaciones. Objetivo: Describir el síndrome
de Tako-tsubo y su relación con el Covid-19. Metodología: Este estudio observacional y
descriptivo utilizó una investigación de la literatura de la investigación científica la cual
cumplió con los criterios de inclusión que se detallan a continuación: que las investigaciones
sean realizadas en inglés o español en los últimos 5 años sobre el síndrome de Tako-tsubo y su
relación con el Covid-19. Resultados: Se incluyeron 26 artículos, pertinentes y elegibles con el
tema del síndrome de tako-tsubo y la relación con el Covid-19. El 99.5% de los pacientes
presentaron niveles de troponinas aumentados. Se presentó miocarditis o miopericarditis
posterior a recibir la vacuna BNT162 en un 74,4% de los casos. En cuanto a las pruebas
cardiacas se evidencio que el electrocardiograma suele ser normal en cerca de 21% de los
pacientes. La angiografía coronaria y la ventriculografía son las modalidades de diagnóstico
recomendadas, y el manejo debe incluir medidas de soporte y tratamiento de cualquier
complicación. Conclusión: El síndrome de tako-tsubo en pacientes que presenten Covid -19 es
muy raro, sin embargo, de presentarse puede llevar a una gran morbimortalidad.
Palabras claves: Síndrome de takotsubo, covid-19, angiografía coronaria con ventriculografía,
ecocardiograma, riesgo cardiovascular, disfunción ventricular.
Abstract
Introduction: Takotsubo cardiomyopathy and its association with Covid-19, is a syndrome that
is going to be characterized by an acute picture, where there is transient regional systolic
dysfunction of the left ventricle corresponding to emotionally stressful events or physical
events that are, mainly affects postmenopausal women, its pathophysiological mechanism is
still not known for sure, although it was considered to be a benign picture is currently associated
with several complications. Objective: To describe Tako-tsubo syndrome and its relationship
with Covid-19. Methodology: This observational and descriptive study used an investigation
of the scientific research literature which met the following inclusion criteria: that the research
was conducted in English or Spanish in the last 5 years on Tako-tsubo syndrome and its
relationship with Covid-19. Results: Twenty-six relevant and eligible articles were included on
the subject of tako-tsubo syndrome and its relationship with Covid-19. Increased troponin
levels were present in 99.5% of patients. Myocarditis or myopericarditis following receipt of
BNT162 vaccine was present in 74.4% of cases. Cardiac tests showed that the
electrocardiogram was usually normal in about 21% of patients. Coronary angiography and
ventriculography are the recommended diagnostic modalities, and management should include
supportive measures and treatment of any complications. Conclusion: Tako-tsubo syndrome in
patients presenting with Covid -19 is very rare, however, if present it can lead to high morbidity
and mortality.
Keywords: Tako-tsubo syndrome, COVID-19, coronary angiography with a ventriculography,
echocardiogram, cardiovascular risk, ventricular disfunction.
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Resumo
Introdução: A cardiomiopatia de Takotsubo e sua associação com a Covid-19, é uma síndrome
que vai se caracterizar por um quadro agudo, onde há disfunção sistólica regional transitória
do ventrículo esquerdo correspondente a eventos emocionalmente estressantes ou eventos
físicos que são, afeta principalmente mulheres na pós-menopausa, seu mecanismo
fisiopatológico ainda não é conhecido com certeza, embora tenha sido considerado um quadro
benigno atualmente está associado a várias complicações. Objetivo: Descrever a síndrome de
Tako-tsubo e sua relação com a Covid-19. Metodologia: este estudo observacional e descritivo
utilizou uma revisão da literatura científica que atendeu aos seguintes critérios de inclusão:
pesquisa realizada em inglês ou espanhol nos últimos 5 anos sobre a síndrome de Tako-tsubo
e sua relação com a Covid-19. Resultados: foram incluídos 26 artigos relevantes e elegíveis
sobre o tema da síndrome de tako-tsubo e sua relação com a Covid-19. O aumento dos níveis
de troponina estava presente em 99,5% dos pacientes. A miocardite ou miopericardite após a
vacinação com BNT162 ocorreu em 74,4% dos casos. Os testes cardíacos mostraram que o
eletrocardiograma estava normalmente normal em cerca de 21% dos pacientes. A angiografia
coronariana e a ventriculografia são as modalidades de diagnóstico recomendadas, e o
tratamento deve incluir o uso de um eletrocardiograma cardíaco..
Palavras-chave: Síndrome de takotsubo, covid-19, angiografia coronariana com
ventriculografia, ecocardiograma, risco cardiovascular, disfunção ventricular.
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó el primer brote causado por el
patógeno SARS CoV-2 el cual ha significado un peligro para la salud pública mundial, y de un
nuevo coronavirus el 31 de diciembre de 2019, nombrando al nuevo virus "2019 - nCoV", pasó
a ser denominado síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2) por el
Comité de Taxonomía de Virus, y la OMS anunció el 30 de enero de 2020 que este nuevo brote
viral había sido clasificado como un evento de salud pública. El 11 de febrero la OMS declaró
esta patología como la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y definitivamente el 11
de marzo de 2020 declaró al Covid 19 como pandemia. (Majumder y Minko)
A nivel mundial se ha registrado 192,833,975 millones de pacientes con coronavirus
(SARS-CoV-2), además de 250,679 de casos adicionales y cerca de 2,944,636 muertes
acumuladas y 8,897 muertes adicionales. En la actualidad Ecuador tiene en estos momentos
1.061.100 personas confirmadas de coronavirus, hasta el momento existe 36.019 personas
fallecidas por coronavirus, encontrándonos entre los países con una tasa baja de personas
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contagiadas con Covid-19 (Organización Panamericana de la Salud, 2023); el 5 de mayo la
OMS anuncio la culminación del Covid-19 como emergencia sanitaria internacional; sin
embargo, eso no quiere decir que ya no es una amenaza (Organización Panamericana de la
Salud, 2023).
En la presente pandemia provocada por el SARS CoV-2 se ha prestado atención a un
acrecentamiento en el acontecimiento de diversas condiciones asociadas al Covid-19, por ser
complicaciones orgánicas que tienen un gran impacto en los niveles de salud, dada la etapa
temprana de la pandemia, la magnitud de los efectos en órganos blandos y la escasez de
información disponible, se pensaba que los síntomas causados por Covid-19 se limitaban al
sistema respiratorio, pero el suceso de padecimientos cardiovasculares está aumentando
enfermedades como miocarditis, infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar,
síndrome de tako-tsubo, todas estas pueden generar un proceso inflamatorio multisistémico;
marcadores de daño miocárdico agudo se han reportado en uno de cada cinco pacientes con
Covid-19 con múltiples mecanismos (Shah RM et al., 2021) (Quinde-Moncayo P et al., 2021).
Las sintomatologías y signos cardiacos que se muestran en un paciente con Covid.19
tienen una amplia variedad incluso en algunos casos hay pacientes que no manifiestan síntomas
o signos de enfermedad cardiaca, sin embargo en este tipo de pacientes las pruebas cardiacas
se encuentran alteradas, es necesario recalcar que los pacientes que tienen este tipo de pruebas
alteradas tienen síntomas típicos de Covid-19, no se conoce a ciencia cierta qué es lo que
desencadena este tipo de patologías cardiacas asociadas al covid-19, pero puede deberse a un
proceso de enfermedad aguda (UpToDate, 2023)
Una de las patologías de interés que se presenta en relación con el Covid 19, es el
síndrome de Takotsubo o corazón roto, diferentes estudios han confirmado una mayor
incidencia de miocardiopatía de Takotsubo en pacientes con Covid 19 (Shah RM et al., 2021),
un síndrome caracterizado por una presentación aguda además de una disfunción sistólica
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parcial transitoria del ventrículo izquierdo, se va a relacionar con eventos físicos o eventos que
sean emocionalmente estresantes, que simulan un infarto de miocardio, en el que se va a
evidenciar dolor torácico, además de presentar cambios electrocardiográficos y bioquímicos,
entre los mecanismos propuestos se encuentra el aumento de angustia psicológica, tormenta de
citocinas, aumento de las respuestas simpáticas y disfunción microvascular. Es importante
descartar que la presentación clínica del síndrome de tako-tsubo es muy parecido al síndrome
coronario agudo, caracterizándose con un aumento de dolor torácico, se debe recalcar que las
miocardiopatías isquémicas deben excluirse antes del diagnóstico del síndrome de takotsubo
(Ghasemi et al., 2023)
El presente artículo pretende definir cuál es la relación que existe entre el Covid-19 y
el síndrome de tako-tsubo, con el fin de brindar una actualización sobre toda la información
relevante encontrada en esta patología, para que los expertos de la salud puedan diagnosticar y
tratar a tiempo este tipo de enfermedades que se correlacionan con el SARS CoV-2.
Desarrollo
La pandemia producida por el SARS CoV-2, ha ido incrementando la aparición de
varias patologías que se asocian a esta enfermedad, como son las manifestaciones
cardiovasculares. Dentro de estas se ha visto que el síndrome del balón apical o también
conocido como la miocardiopatía de tako-tsubo, síndrome del corazón roto o miocardiopatía
por estrés, anomalías transitorias del ventrículo izquierdo cuando existe una ausencia de
enfermedad arterial coronaria obstructiva es una complicación de la COVID-19 pero que sin
embargo simula un infarto de miocardio (Salah y Mehta, 2020).
El síndrome de tako-tsubo llamado de esta manera por la forma que toma el corazón, el
cual se asemeja a una olla de pesca de pulpo que en Japón se conoce como Takotsubo (John et
al., 2021)
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Etiología
La miocardiopatía de Takotsubo (MTC) se le ha otorgado sobre todo a la presencia de
estrés físico o emocional intenso, lo cual como se mencionó anteriormente puede producir una
disfunción cardiaca rápida, durante la pandemia de covid-19 ha existido un incremento
considerable de personas quienes sufrieron de angustia psicosocial y económica, dichas
emociones que se manifiestan intensamente como el dolor, miedo, ira, ansiedad, tristeza,
empeoran los niveles de ansiedad, depresión o pánico a contraer el virus del SARS CoV2, todos
estos efectos pueden ser responsables de que exista un incremento en el acaecimiento de
miocardiopatía provocada por estrés en la población (Salah y Mehta, 2020).
En un estudio realizado en la Clínica Cleveland evidenció que los pacientes que tenían
síndrome coronario agudo no presentaban síndrome de takotsubo, ni Covid-19, por lo cual esto
nos indica que el acrecimiento de la MTC no se debe a que coexista con el covid-19, sino más
bien se debe a crisis de salud mental. En un estudio realizado en julio del 2020 se describe el
caso de un paciente el cual presentó elevación de la troponina e hipocinesia apical posterior a
la intubación y pericardiocentesis, el estrés de estos procedimientos puede ser la probable
etiología de la miocardiopatía de takotsubo la cual apareció un tiempo después (Salah y Mehta,
2020).
Epidemiologia e incidencia
El síndrome de Takotsubo se registró por primera vez en 1990 en Japón y ha ido
acrecentando debido a los factores estresantes que se viven en la vida moderna, teniendo en
cuenta la prevalencia de 1.0 a 2.5% y ocurre más en mujeres posmenopáusicas (Amin et al.,
2020).
Este síndrome ocurre aproximadamente entre el 1 y 2% de los pacientes en los cuales
se cree la presencia de síndrome coronario agudo con troponina positiva o sospecha de infarto
agudo de miocardio con elevación del segmento ST también representó aproximadamente 1,7
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a 2,2 casos de enfermedad miocárdica de estrés en pacientes con infarto de miocardio con
elevación del segmento ST o sospecha de síndrome coronario agudo o, infarto alto. Se
desconoce a ciencia cierta la incidencia de la afectación del Síndrome de takotsubo en personas
que presenten estrés emocional o físico, cabe recalcar que este síndrome se ve más
frecuentemente en mujeres y adultos mayores. En varias revisiones se ha demostrado que las
mujeres representaron cerca del 80 al 100% de los casos, teniendo una edad promedio de 61 a
76 años. De todos los pacientes que ingresan a emergencia por síntomas sugestivos de síndrome
coronario agudo, cerca de un 2% van a ser diagnosticados de síndrome de Takotsubo (John et
al., 2021) (UpToDate, 2023) (Quesada et al., 2020).
En otro artículo se menciona que este síndrome se presenta en un 2-3%, y de los cuales
del 5-6 % se presentan en pacientes que tienen síndrome coronario agudo (Singh et al., 2021).
En relación a la MTC y el Covid-19, se ha evidenciado que cerca del 90 % de los casos ocurren
en mujeres con un promedio de edad de 64,6 años, y las personas menores de 50 años
representan cerca del 10% de los casos, si se trata de pacientes jóvenes teniendo en cuenta que
la afectación principal fue la apical, representando más del 80%, seguida de la forma
medioventricular, los pacientes con estrés físico representan un peor pronóstico en relación con
los pacientes que tienen un desencadenante emocional (Quinde-Moncayo P et al., 2021).
La mortalidad hospitalaria en pacientes con síndrome de corazón roto es de 3,5 a 12%,
si los pacientes presentan también insuficiencia cardiopulmonar la mortalidad se incrementa a
un 18% y si los pacientes no presentan insuficiencia cardiopulmonar la mortalidad es de 1,4%
(Prokudina et al., 2021)
Si los pacientes hombres presentan elevación del segmento ST la mortalidad es de
4,4%, mientras que en las mujeres es de 0,2%; sin embargo, si se presenta elevación del ST y
se acompaña de arritmias mortales la mortalidad es de 39%, en cambio en pacientes que no
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tienen arritmias se observa una mortalidad de 9%, por lo que el pronóstico empeora si existe la
presencia de arritmias potencialmente mortales (Prokudina et al., 2021).
Se ha evidenciado que el síndrome de takotsubo también se ha desencadenado en
pacientes que han presentado una prueba RT-PCR negativa para Covid-19, esto se ha
relacionado debido al estrés emocional y el aislamiento social que nos tocó vivir a causa de la
pandemia, evidenciándose que antes de la pandemia de Covid se tenía que la incidencia del
síndrome de corazón roto era cerca del 1,5 al 1,7% y que esto aumento con la aparición del
Covid siendo de 7,8% la incidencia (John et al., 2021).
Fisiopatología
La fisiopatología del MCT, no se conoce a ciencia cierta, pero se ha evidenciado que
existe la participación del eje-cerebro-corazón, en un estudio con 19 pacientes se reportó que
la existencia de factores estresantes emocionales o físicos producen un aumento en los niveles
de catecolaminas y cortisol en relación con la población normal a nivel sistémico y presináptico
(Zazueta-Armenta et al., 2023) (Moady y Atar, 2022), estos niveles podrían estar provocando
desorden miocárdico debido al efecto que realizan las catecolaminas sobre los cardiomiocitos,
provocando contractibilidad hiperdinámica, espamo epicárdico y también disfunción
microvascular.
El estudio muestra niveles elevados de cortisol en pacientes con Covid-19, Penefsky et
al mencionó que la administración de glucocorticoides incremento la tensión isométrica y el
desarrollo de tensión, disminuyó la velocidad de relajación en el musculo papilar, acortando el
tiempo de relajación sin tener un cambio significativo en el tiempo de contracción, por lo cual
se cree que el nivel elevado de cortisol y de catecolaminas en relación con los mediadores
subyacentes comunes, podría estar ejerciendo un efecto toxico que afecte directamente sobre
los cardiomiocitos en pacientes que presentan Covid-19, relacionándose de manera directa con
MTC (Salah y Mehta, 2020).
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Los principales mecanismos son la toxicidad de las catecolaminas para los
cardiomiocitos, el espasmo multivaso, aceleración de las vías de supervivencia del miocardio,
el espasmo epicárdico y la ruptura de la placa conduce al aturdimiento del miocardio en
pacientes con enfermedad arterial coronaria (Quesada et al., 2020).
Los desencadenantes pueden involucrar un suceso estresante que involucre un trauma
físico o emocional, o puede ser una combinación (Zazueta-Armenta et al., 2023). Posiblemente
el mecanismo del síndrome de takotsubo durante la infección aguda sea multifactorial y se
relaciona de manera directa con los efectos de la tormenta de citocinas y la disfunción
microvascular (Moady y Atar, 2022).
Factores de riesgo
Los componentes de riesgo más recurrentes para el desenvolvimiento de este
padecimiento se observa en pacientes que presentan hipertensión arterial, dislipidemia,
diabetes, entre otros factores tenemos que se encuentren edades mayores a 69 años, el sexo
femenino, presentar tabaquismo, fibrilación auricular, ser portador de marcapasos o portador
de prótesis valvular, la psoriasis, artritis reumatoide, depresión, asma/EPOC, enfermedad de
Alzheimer ACV hemorrágico, ACV isquémico (Quesada et al., 2020), hipotiroidismo,
hipertiroidismo (Espinoza-Alva et al., 2019).
En un estudio que incluyo a 19 personas, de las cuales 16 eran mujeres y 3 hombres, se
encontró que los elementos de riesgo cardiovascular más significativos son el sedentarismo y
las comorbilidades se identificó anemia o hipotiroidismo, los síntomas más comunes fue el
dolor torácico, disnea, otro desencadenante de importancia fue el estado emocional de los
pacientes (Zazueta-Armenta et al., 2023).
Sexo: Predominantemente se ven afectadas las mujeres en edad posmenopáusica, con
una incidencia de 9:1, esto se debe a que existe una disminución de estrógenos (Quesada et al.,
2020). Padecimiento psiquiátricos y neurológicos: Se cree que un 27% de los pacientes que
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presentan miocardiopatía de Takotsubo tienen padecimientos de enfermedades neurológicas y
un 42% tienen trastornos psiquiátricos (Quesada et al., 2020).
Diabetes: Algunos artículos mencionan que se correlaciona debido a la remodelación
neuroanatómica y la activación de algunos neuropéptidos, lo cual predispone a la aparición de
miocardiopatía; sin embargo, algunos estudios sugieren que el padecer diabetes podría ser un
factor protector y que estos tendrían mejor pronóstico (Quesada et al., 2020).
Emociones positivas: Algunos estudios muestran que un estado de ánimo positivo
aumenta el riesgo de síndrome coronario agudo, y un estudio muestra un aumento del 27% en
el riesgo de isquemia miocárdica en su cumpleaños (Quesada et al., 2020).
Presentaciones clínicas
Cerca de la mitad de los pacientes no muestran ningún antecedente patológico, pero un
6,5% presentan hipertensión y asma 5,2% que se encuentran entre las comorbilidades más
comunes (Prokudina et al., 2021). Los pacientes presentan signos y síntomas similares a un
síndrome coronario agudo, como es la dificultad para respirar, dolor torácico, hipotensión
(Shah RM et al., 2021).
El dolor torácico se puede apreciar en el 63 y 82% de los pacientes, la disnea se ve en
un 27 y 50% de los pacientes que tienen síndrome de takotsubo, dentro de los primeros 3 días
de hospitalización de un paciente se presenta una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg.
La principal manifestación es el aturdimiento, que se debe a la disfunción contráctil que se
debe a la afectación de la región apical del corazón, en pacientes con infarto de miocardio con
elevación del segmento ST, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a menudo se
compara con la FEVI (Prokudina et al., 2021).
En un 7 al 10% de los pacientes con miocardiopatía de takotsubo puede llegar a
presentar shock cardiogénico, la mortalidad que se presenta en estos pacientes es de un 28%.
En un 45% se puede desarrollar hipertensión pulmonar (Prokudina et al., 2021).
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En los estudios complementarios se puede apreciar elevación del segmento ST en el 13
al 19% de los pacientes siendo este un predictor de eventos adversos que se presentan en este
síndrome, cerca del 60% se observa alteración de la onda T, se aprecia el aplazamiento del
intervalo QTc en un 28 al 54% de los pacientes siendo esto un predictor frecuente de que el
paciente va hacer intubado, además de que con frecuencia se desarrolla shock cardiogénico y
arritmias, generando una mayor mortalidad hospitalaria pues alrededor de un 25% de los
pacientes no se recuperó posterior a la hospitalización (Prokudina et al., 2021).
En un 11% de los pacientes se presentan arritmias mortales tales como asistolia,
taquicardia ventricular y fibrilación; en un 12% se observan bloqueos auriculoventriculares,
arritmias ventriculares (Prokudina et al., 2021).
Relación de la vacuna del covid-19 y el síndrome de takotsubo
Desde inicios del Covid-19, los científicos han estado trabajando para desarrollar
diferentes tratamientos para disminuir la mortalidad y la morbilidad, varias de las vacunas que
se han distribuido como la Pficer y NioNTech, vacunas de ARNm DE COVID-19 Y Mrna-
1273 y BNT1626b2, se encargan de desencadenar una inmunidad innata de las cuales se
reportó que la mayoría de efectos adversos fueron reacciones locales no graves como presentar
eritema, fiebre, dolor de cabeza y mialgia, pero también se informó acerca de las vacunas
basadas en ARNm que suelen presentar efectos en el sistema nervioso o el sistema
cardiovascular, entre estos encontramos que se puede desarrollar miocarditis, pericarditis e
incluso trombosis e isquemia (Fazlollahi et al., 2022). El dolor torácico, el síncope y la disnea
son más comunes en pacientes con enfermedad respiratoria y síndrome de takotsubo (Ghasemi
et al., 2023).
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de Takotsubo es difícil porque su presentación clínica es
similar a la del infarto agudo de miocardio, es importante conocer la historia clínica de forma
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minuciosa y completa, esto juega un papel primordial en el diagnóstico diferencial entre el
infarto agudo de miocardio el BNP, el péptido natriurético N-terminal Pro-B-type (NT-
proBNP) y el síndrome de takotsubo, ya que estos valores están elevados en el síndrome del
corazón roto cuando el pico de NT-proBNP se observa 24 h después del inicio de esta patología
(Prokudina et al., 2021).
En varios consensos se recomienda que se realice una angiotomografía coronaria con
ventriculografía izquierda nos sirve para confirmar la determinación de síndrome de takotsubo,
aunque no se cuenta con un registro de varios casos de este síndrome que se asocie a Covid-
19, los evidenciados en relación con la miocardiopatía de takotsubo se han podido diagnosticar
mediante ecocardiograma. Además, cabe mencionar que no se han implementado pruebas más
invasivas debido a que puede existir un riesgo inherente o puede deberse también a que existe
falta de disponibilidad de estas pruebas, es necesario recatar que de no realizarse una
angiografía coronaria o una ventriculografía el diagnostico podría ser falso (Rivera K, 2020).
En un caso registrado de una paciente de 57 años la cual fue diagnostica de Covid-19,
la cual al 4to día tuvo un deterioro del estado cardiorrespiratorio, ante el empeoramiento se le
sometió a intubación endotraqueal, se realizó un electrocardiograma el cual mostro taquicardia
sinusal sin cambios en la onda ST ni la onda T, pero si se evidencio prolongación del intervalo
QTc y un QRS de bajo voltaje en las derivaciones precordiales, se realizó un ecocardiograma
donde se observó que el ventrículo izquierdo era hiperdinámico con una fracción de eyección
de 70 a 75%, realizando el diagnostico de síndrome de takotsubo asociado a covid-19 (Gomez
et al., 2021).
Criterios diagnósticos
Se sugieren los siguientes criterios para considerar los diagnósticos (Tristán, 2023):
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1. Disfunción temporal del ventrículo izquierdo con prominencia apical o
irregularidades del movimiento medio ventricular, basal, focal o medioventricular,
puede estar presente afectación del ventrículo derecho.
2. Que exista un desencadenante emocional, físico o mixto, pero no es obligatorio
3. Que se presente trastornos neurológicos o feocromocitoma que desencadenen la
miocardiopatía de takotsubo
4. Irregularidades en el ecocardiograma como el incremento del segmento ST,
inversión de la onda T o que se prolongue el intervalo QTc
5. Biomarcadores cardiacos elevados troponina y creatina quinasa, también puede
haber elevación del péptido natriurético cerebral.
6. Que exista una enfermedad arterial coronaria
7. Si no hay evidencia de miocarditis infecciosa, se recomienda una resonancia
magnética para descartar miocarditis infecciosa y ratificar el síndrome de
takotsubo.
8. Mujeres posmenopáusicas se ven afectadas más frecuentemente.
Estudios complementarios
El método diagnóstico de elección es la angiografía coronaria con ventriculografía,
• Electrocardiograma: se aprecia elevación o depresión del segmento ST, ausencia
de onda Q, inversión de la onda T, bloqueo rama izquierda, prolongación del
segmento QT. (21). También se puede apreciar taquicardia sinusal, aleteo
auricular, fibrilación auricular (John et al., 2021).
• Biomarcadores: Se elevan la troponina que usualmente no se ve tan elevado en
los casos leves de miocardiopatía de takotsubo a diferencia del N-terminal
propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP) el cual se refleja elevado debido al
incremento de la tensión de la pared (Moady y Atar, 2022).
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• Ecocardiografía: CO bajo, FEVI <35%, relación E/e elevada, LVOTO, RM
>2+/4+, afectación del ventrículo derecho, que exista trombos en el ventrículo
izquierdo, derrame pericardico o que haya rotura de la pared del ventrículo
izquierdo (Citro et al., 2020). El uso del ultrasonido portátil en el punto de
atención (POCUS) es sumamente beneficioso para la detención oportuna de la
función cardiaca (Moady y Atar, 2022).
• Angiografía < 48 horas de inicio de los síntomas: usualmente las arterias
coronarias sin lesiones obstructivas, si hubiese una obstrucción se debe
correlacionar con la disfunción del ventrículo izquierdo (Tristán, 2023)
• Ventriculografía: Se realiza una vez que se haya descartado que exista
obstrucción coronaria, se puede observar prominencia apical junto con el signo
del pezón que es con lo que se diferencia de que se trata de un infarto agudo de
miocardio (Tristán, 2023). Se va a observar las arterias coronarias permeables sin
ninguna evidencia de enfermedad obstructiva lo cual es fundamental para el
diagnóstico (Moady y Atar, 2022).
• Resonancia magnética cardiaca: Se realiza cuando los otros estudios no son
concluyentes, se la realiza dentro de los 7 primeros días de iniciado los síntomas.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la experiencia clínica, guiada por el ámbito prehospitalario,
utilizando guías para síndromes coronarios agudos, el tratamiento se basa sobre todo en tratar
las complicaciones que se presenten y se debe enfocar en aliviar el estrés emocional, mental y
físico. El manejo en la gran mayoría de los casos de pacientes que presentan Covid-19 se basa
en los protocolos de la neumonía por Covid 19 y el síndrome coronario agudo (John et al.,
2021). En casos leves se puede tratar con betabloqueantes y aspirina, además se debe ingresar
a una unidad cardiaca para monitorización continua de EKG (Quesada et al., 2020).
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Si ocurren complicaciones cardíacas, se inicia con antagonistas de los receptores de
angiotensina II y el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA), diuréticos y beta bloqueadores estos últimos se deben manejar con cuidado en
bradicardia y si se tiene el intervalo QT corregido >500 m.
La nitroglicerina se usa para reponer las presiones de llenado de los ventrículos
izquierdo y derecho; los medicamentos que prolongan el intervalo QT deben usarse con
precaución debido al riesgo de Torsades de Pointes, fibrilación o taquicardia ventriculares.
Si se tratara de una disfunción ventricular izquierda con abombamiento apical tienen a
desarrollar trombo, se puede utilizar el tratamiento anticoagulante o antiplaquetario.
Se desconoce la solución a largo plazo, pero se ha observado que el uso de bloqueadores
berra puede prevenir indefinidamente las recaídas y reducir los efectos de las hormonas del
estrés (Shah RM et al., 2021).
Pronóstico y seguimiento
Estudios iniciales refieren que la miocardiopatía de takotsubo tiene un pronóstico
benigno, se ha evidenciado que existen muertes intrahospitalarias cerca del 1-1,7% ; sin
embargo, en estudios recientes se evidencia que la tasa de mortalidad a incrementado cerca de
3.5-5%, además se aprecia en la ecocardiografía varios hallazgos que no son favorables y los
cuales se asocian a más complicaciones (Citro et al., 2020).
Desde la fase aguda se debe realizar ecografías diarias, incluso dar seguimiento
mensual, trimestral, semestral y anualmente, luego de ellos debe hacerse revisiones anuales.
La FEVI se recupera entre la 1-2 semana, si persistiese por más de 2 meses se debe valorar.
(21) .
Se evidencio que el 9% vuelve a ser hospitalizado por insuficiencia cardiaca y cerca
5% fallecieron por presentar insuficiencia cardíaca (Prokudina et al., 2021). Según los datos
actuales cerca del 80% de los pacientes que cursaron con el síndrome de takotsubo y Covid-19
Código Científico Revista de Investigación Vol. 4 – Núm. 1/Enero – Junio – 2023
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tuvieron una recuperación completa, mientras que el 60% de los pacientes tuvieron que recibir
soporte ventilatorio (Moady y Atar, 2022).
Metodología
El desarrollo del artículo se basará en una revisión retrospectiva y sistemática, tomando
como criterios de búsqueda a los siguientes términos: síndrome de takotsubo, covid-19,
ventriculografía, ecocardiograma, riesgo cardiovascular, disfunción ventricular.
La presente revisión está orientada para el profesional de la salud, así como también
para aquellos pacientes quienes sufrieron este síndrome.
Este artículo se realizó de acuerdo con el método de búsqueda propuesto por
Kitchenhan (2004) utilizando los componentes identificados, criterios de inclusión, preguntas
de investigación y exclusión. Las palabras clave utilizadas en las diferentes bases de datos es
(síndrome de takotsubo AND disfunción ventricular) OR (problemas cardíacos y
miocardiopatía) OR (cambios ecocardiográficos AND Covid-19) OR (Covid-19 AND
síndrome de takotsubo) El operador NOT fue utilizado para excluir, excluyendo los resultados
que no se relacionan con el síndrome de Takotsubo o Covid-19.
Criterios de Inclusión
• Se trata de artículos de revistas científicas de los últimos 5 años (2019-2023),
• Son artículos escritos en ingls y/o espaol.
Estos artículos incluyen las siguientes palabras clave: síndrome de takotsubo,
miocardiopatía, síndrome del corazón roto, Covid-19, disfunción ventricular, ecocardiograma,
ventriculografía.
Criterios de Exclusión
• Artículos escritos en más de dos idiomas.
• Investigaciones duplicadas o incompletas.
• Cartas al editor o con poca información sobre el tema.
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Utilización de revistas científicas de la base de datos ScienceDirect, PubMed, Journal
of Cardiovascular Development and Disease, Embase Web of Science, Cochrane, Nature
Reviews Cardiology, British Medical Journal (BMJ), UpToDate, Organización Mundial de la
Salud (OMS) y otras revistas científicas de los últimos 5 años, las cuales han sido encontradas
en inglés y español, esto da como resultado un total de 113 publicaciones, finalmente mediante
los criterios de inclusión y exclusión utilizando solo información de relevancia se excluyó 15
artículos por no estar relacionado con el tema o por encontrarse incompleto o duplicados,
quedándonos un total de 98 artículos de estos se eliminaron 27 artículos por encontrarse
incompletos, quedándonos 71 artículos, se realizó una revisión y fueron eliminados 15
artículos por encontrarse en otro idioma, quedando 56 artículos de los cuales se elimina 30 por
no aportar información significativa, por lo cual se utilizan 26 artículos en esta investigación.
Figura 1:
Flujograma de la búsqueda bibliográfica
Nota: El flujograma presenta los criterios de búsqueda utilizados para la selección de los artículos científicos,
Autores (2023)
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Resultados
Después del proceso de exclusión de los artículos que no fueron relevantes en la
información que nos proporcionaba, se seleccionaron 25 los cuales resultaron investigaciones
relevantes y calificadas relacionadas con el tema del síndrome de takotsubo y la relación que
tiene con el Covid-19.
Tabla 1:
Síndrome de Takotsubo y su relación con el Covid-19
Autor (año)
Revista
Relación
Conclusiones
Shah et al (2021)
Current Problems
in Cardiology
El síndrome de takotsubo se ve
relacionado con el estrés
emocional o físico severo
No se puede determinar la
etiología exacta. Debido al
estrés severo se puede
presentar sintomatología
similar al síndrome
coronario agudo,
Zulkifli et al
(2020)
Journal of
medicine and life
El síndrome de Takotsubo
presenta una prevalencia de 1.0
a 2.5% y ocurre sobretodo en
mujeres posmenopáusicas
Varias de las condiciones
se han relacionado con la
sobre estimulación del
sistema simpático.
Prokudina et al
(2021)
Current
Cardiology
Reviews
El síndrome de takotsubo
aparece 9 veces más en
mujeres en edades de 60 y 70
años.
La mortalidad hospitalaria es
del 3,5 al 12%
Sin embargo, la
miocardiopatía es una
patología rara la cual se
presenta en el 0,6 al 2.5%
de los pacientes con
síndrome coronario agudo,
es importante entender que
si se presenta elevación del
ST y se acompaña de
arritmias mortales la
mortalidad va a
incrementar a un 39%.
Salah et al (2020)
European Heart
Journal -
Cardiovascular
Imaging
En relación con la
miocardiopatía de Takotsubo y
covid-19 se evidencia cerca del
90% de los casos tienen una
edad media de 64,6 años.
La principal afectación es la
apical, seguida de
medioventricular que
representa el 80%.
Los pacientes quienes
presentaron estrés físico,
son los que peor
pronóstico.
Zazueta et al
(2023)
Current Problems
in Cardiology
En un estudio se reporta que la
existencia de factores
estresantes emocionales o
fisico van a producir un
incremento de catecolaminas y
cortisol.
No se conoce a ciencia
cierta la fisiopatología del
síndrome de takotsubo,
pero se evidencia que
participa eje-cerebro-
corazón.
Campos Quesada
et al (2020)
Revista Médica
Sinergia
Existe varios factores de riesgo
que se puede presentar para el
desarrollo del síndrome de
takotsubo como son la
hipertensión arterial,
Se puede apreciar que las
mujeres en edad
posmenopáusica tienen una
incidencia de 9:1
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Autor (año)
Revista
Relación
Conclusiones
dislipidemia, diabetes, sexo
femenino, edades mayores de
69 años, fibrilación auricular
Prokudina et al
(2021)
Current
Cardiology
Reviews
Sus principales
manifestaciones son el dolor
torácico, disnea, hipotensión.
La elevación del ST es un
predictor de eventos adversos,
si se prolonga el QTc es un
predictor de que el paciente va
hacer intubado
El BNP y el péptido
natriurético N-terminal Pro-B-
type (NT-proBNP) juegan un
papel fundamental el
diagnóstico diferencial entre el
síndrome de takotsubo y un
infarto agudo de miocardio
Se trata de un cuadro
complejo debido a que su
sintomatología es similar al
que se presenta en el
síndrome coronario agudo.
El BNP y el péptido
natriurético N-terminal
Pro-B-type estos valores se
ven aumentados en el
síndrome de takotsubo,
además en un 95% se
evidencia los niveles de
troponinas elevados.
Fazlollahi et al
(2022)
Reseñas en
Virología Médica
En cuanto a la vacuna del
covid-19 y su relación con la
miocardipatía se encontró que
la disnea, el dolor torácico,
fiebre, mialgia fueron los
efectos adversos más comunes
Se reportó que la mayoría
de los efectos adversos
fueron reacciones locales
no graves, en un 74,4% de
los casos se presentó
miocarditis posterior a la
vacuna BNT162
Moady et al
(2022)
Medicina
(Kaunas)
Existen varios exámenes
complementarios que se
pueden utilizar para el
diagnostico
El uso de ultrasonido
portátil es más beneficioso,
en el electrocardiograma se
evidencia elevación del ST,
se ve alterada la onda T, el
método de elección es
angiografía con
ventriculografía
Tristán et al
(2023)
Revista Médica
Sinergia
Para el tratamiento es
necesario la estratificación del
riesgo.
Si se trata de alguna
complicación cardiaca se trata
con IECA, diuréticos y
betabloqueantes
Una vez estratificado el
riesgo se recomienda
monitorización, ecografía
diaria, se utiliza
betebloqueadores en
pacientes con alto riesgo,
Nota: La presente tabla presenta la información y los resultados más trascendentes de los artículos científicos
estudiados, Autores (2023)
Se pudo determinar que no tenemos una etiología exacta que predisponga a desarrollar
esta patología, pero se le ha atribuido a la presencia de estrés físico o emocional intenso.
Notamos que las mujeres posmenopáusicas tienden a presentar mayor riesgo de padecer
el síndrome de takotsubo, además se evidencio que la mortalidad se veía aumentada cuando
los pacientes presentaban algún tipo de complicación como insuficiencia cardiopulmonar.
Código Científico Revista de Investigación Vol. 4 – Núm. 1/Enero – Junio – 2023
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Un dato aún no muy bien estudiado es la protección que algunos estudios mencionan
acerca de la diabetes mellitus y su factor protector ante el síndrome de takotsubo. En relación
con las manifestaciones clínicas se trata de un cuadro un poco complejo de diagnosticar debido
a que su sintomatología es muy similar a la que se presenta en el síndrome coronario agudo,
entre sus principales presentaciones clínicas son el dolor torácico, disnea, hipotensión.
Se puede apreciar de igual manera que los niveles de troponina se van a ver
incrementados en cerca de 99,5% de los pacientes también se puede apreciar la elevación de
otros biomarcadores cardiacos como son CK.MB Y NT-proBNP, también se aumenta los
valores de CRP y ESR.
Se puede apreciar que de los estudios realizados en relación con la vacuna del Covid-
19, en el 74,4% de los casos se presentó miocarditis o miopericarditis posterior a recibir la
vacuna BNT162 y en un 25,6% se presentó estas patologías tras recibir la vacuna de mRNA-
1273, cabe recalcar que la mayoría de estos eventos adversos se registraron en la aplicación de
la segunda dosis de inmunización.
En cuanto a las pruebas cardiacas se evidencio que el electrocardiogrma suele ser
normal en cerca de 21% de los pacientes, sin embargo, de encontrarse alteraciones con más
frecuencia aparecen elevaciones del ST, se ve alterada la onda T y se puede observar
taquicardia sinusal; sin embargo, el método diagnóstico de elección es la angiografía coronaria
con ventriculografía.
En la ecocardiografía transitoria en un 18,2% de los pacientes presentaron fracción de
eyección del ventrículo izquierdo disminuidos inferior a un 50%, también se puede apreciar
hipocinesia del VI en un 11,5 (Rivera K, 2020). La mayoría de los pacientes obtienen un
resultado positivo con le reversión completa o casi completa de la disfunción cardiaca (John et
al., 2021).
Código Científico Revista de Investigación Vol. 4 – Núm. 1/Enero – Junio – 2023
655
Es importante recalcar que este síndrome de takotsubo no solo se presenta en pacientes
que tienen un diagnóstico positivo para Covid-19, sino que también se ha visto evidenciado en
pacientes que por el estrés emocional y el aislamiento social a causa de la pandemia han
desencadenado con esta miocardiopatía (John et al., 2021).
Discusión
Una vez analizados los artículos científicos, es posible realizar una actualización de
varios ítems con respecto al síndrome de takotsubo y su relación con el Covid-19. Debido a
que el SARS-CoV es fácilmente transmisible, lo que ha provocado que éste se extienda por
todo el mundo, causando una de las peores epidemias en la historia (Eftekharzadeh et al.).
La pandemia de Covid-19 surgió a finales del 2019 que se inició en la ciudad de Wuhan,
en la provincia de Hubei, y rápidamente se extendió por toda la China. En el año 2020, la OMS
la declara una emergencia de salud pública. Esta enfermedad tiene un periodo de incubación
dentro de los 14 días posteriores a la exposición y se ha evidenciado que las manifestaciones
en pacientes sintomáticos se presentan entre los 4 a 5 días (John et al., 2021).
Como se ha observado el Covid-19 puede cursar como una enfermedad asintomática o
sintomática y la gravedad va a depender de las comorbilidades que presente el paciente, la
neumonía suele ser la manifestación más grave que se evidencia (John et al., 2021). Se ha
establecido que durante la pandemia de Covid-19, la enfermedad ha afectado a millones de
personas a nivel global, se asocia a una morbimortalidad significativa principalmente por las
complicaciones pulmonares y cardiovasculares (Shojae et al., 2021).
Antes se creía que los pulmones eran los más afectados; sin embargo, se ha evidenciado
que existe una amplia gama de manifestaciones clínicas y sistemas afectados por esta patología,
como se ha visto puede ser asintomático, esto puede generar síntomas de una enfermedad leve
de las vías respiratorias superiores, insuficiencia respiratoria y la muerte, a medida que se ha
Código Científico Revista de Investigación Vol. 4 – Núm. 1/Enero – Junio – 2023
656
ido obteniendo información nos damos cuenta de lo compleja que es la enfermedad del covid-
19 y sus múltiples afectaciones.
Varias publicaciones de los últimos años nos demuestran que existe una variedad de
complicaciones a nivel cardiovascular que se debe a la afectación del covid19 los cuales pueden
incluir infarto agudo de miocardio, miocardiopatías, tromboembolismo venoso, miocarditis, la
variedad de sintomatología que se presenta es el verdadero reto (Prokudina et al., 2021).
Una complicación rara del Covid-19 es la miocardiopatía de takotsubo o también
conocido como el síndrome de corazón roto, síndrome de globo aerostático apical, se observa
clásicamente en mujeres y suele verse desencadenado posterior a un evento estresante puesto
que en algunos pacientes se puede observar que existe una marcada elevación del nivel de
troponina I sérica (Prokudina et al., 2021). Esta patología se trata de una forme reversible única
de miocardiopatía, las manifestaciones son muy similares a infarto agudo de miocardio (John
et al., 2021).
Los primeros casos de síndrome de takotsubo en aparecer asociados a Covid-19 se
observaron en la fase aguda de la infección, evidenciándose sobre todo por un patrón de
abombamiento apical (Moady y Atar, 2021). A nivel que el Covid-19 avanzaba los casos de
miocardiopatía de takotsubo incrementaban cerca de 1,5% a 7,8% y se le ha relacionado con
frecuencia con la tormenta de citocinas de interleucina (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa
(TNFa), que suelen ser la causa de hiperinflamación en pacientes con Covid-19, es imperioso
recalcar que es muy probable que el síndrome de takotsubo se presente con mayor frecuencia
en pacientes que tengan antecedentes de una enfermedad mental.
Se desconoce a ciencia cierta cuál es la fisiopatología de la miocardiopatía de takotsubo,
pero se considera que el estrés genera una mayor liberación de catecolaminas que se debe a la
hiperactivación del sistema nervioso simpático a través del eje hipotálamo-pituitario-
Código Científico Revista de Investigación Vol. 4 – Núm. 1/Enero – Junio – 2023
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suprarrenal durante el estrés en pacientes con miocardiopatía de takotsubo, las regiones del
cerebro límbico presentan redes neuronales dañadas (Khalid Ahmed et al., 2022).
Mediante esta revisión se reveló que algunos pacientes con diagnostico positivo para
Covid-19 presentaban características de síndrome de takotsubo, lo que se le atribuye a la
respuesta frente al estrés de la infección y el estado hiperadrenérgico, pero también existe otro
grupo de personas que no presentan Covid-19; sin embargo, se han visto expuestas a un estrés
emocional severo debido a la pandemia y al aislamiento social que se vivió por el
confinamiento y el distanciamiento social como medida optada por los gobiernos a nivel
mundial para evitar la propagación del Covid-19, aunque se trata de una medida eficaz suele
ser la causa de la angustia social que presentan las personas sobre todo adultos mayores a
quienes se les dificulta utilizar la tecnología para poder mantener el contacto con sus seres
queridos (John et al., 2021).
En cuanto a las vacunas que surgieron para combatir el Covid-19, las cuales restringen
la propagación viral, se debe recalcar que se han administrado cerca de 11300 millones de dosis
de vacunas desde diciembre del 2020, las vacunas mRNA1273 y BNT1626b2 (vacunas de
mRNA COVID-19) inducen inmunidad innata, donde se informan como efectos adversos
frecuentes el dolor, eritema, fiebre, mialgias; sin embargo, también se presenta complicaciones
como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, tromboembolia venosa incluso
informes de miocardiopatía de takotsubo que se da posterior a la aplicación de la vacunación
del Covid-19 generalmente luego de las vacunas de ARN mensajero (ARNm) (Khalid Ahmed
et al., 2022).
La mitad de los efectos adversos posterior a la vacuna de Covid-19, se presentaron
luego de la primera administración de la vacuna, mientras que otra parte de complicaciones se
dieron después de la segunda dosis en una media de 2,62 días.
Código Científico Revista de Investigación Vol. 4 – Núm. 1/Enero – Junio – 2023
658
La evidencia sobre el tratamiento en pacientes que presentan síndrome de takotsubo no
es del todo clara y en la gran mayoría de los casos se trata mediante las guías propuestas para
tratar el Covid-19 y la insuficiencia cardiaca, como se ha mencionado el síndrome de corazón
roto presenta una lesión neurocardiogénica por lo cual los inotrópicos de catecolaminas
exógenos como la dopamina, dobutamina y norepinefrina no están recomendados ya que
podían exacerbar la lesión ya preexistente en el miocardio; sin embargo, si se puede utilizar
inotrópicos no catecolaminérgicos como la milrinona y el levosimendán, también se ha
evidenciado que los betabloqueantes suelen ser beneficiosos en el síndrome de takotsubo.
La miocardiopatía de takotsubo se trata de una forma reversible de la miocardiopatía
que presenta una recuperación completa de la función ventricular izquierda, es muy probable
que los casos que se presenten de síndrome de takotsubo acompañado de Covid-19 no se
diagnostiquen o se diagnostique como miocarditis viral, debido a que es una complicación muy
rara.
Uno de los mayores impactos de la pandemia se debe a los efectos psicológicos y
sociales que se han visto reflejados en los adultos mayores, pues se ha evidenciado que las tasas
de depresión y ansiedad han incrementado en el tiempo de pandemia, que se debe
principalmente al encierro y autoaislamiento (Moady y Atar, 2021).
Concusiones
Se concluye que la miocardiopatía de takotsubo es una complicación cardiovascular
rara que se asocia al Covid-19, donde se ha observada que la incidencia de esta patología ha
incrementado debido al estrés emocional severo y aislamiento social que se vivió durante la
pandemia.
Se puede evidenciar que los pacientes presentan manifestaciones clínicas muy
parecidas al síndrome coronario agudo, por lo cual su diagnóstico es complejo; sin embargo,
Código Científico Revista de Investigación Vol. 4 – Núm. 1/Enero – Junio – 2023
659
mediante estudios complementarios nos pueden dar una guía para realizar un diagnóstico
correcto.
Se puede apreciar que en el electrocardiograma se evidencia con frecuencia elevación
del segmento ST, en cuanto al ecocardiograma nos muestra una fracción de eyección por debajo
del 50%, además se observa que se prefiere el POCUS a la ecografía estándar y a la angiografía
invasiva.
Las complicaciones que se presentan en miocardiopatía de takotsubo y la vacunación
contra el Covid-19 no son comunes, sin embargo, el dolor torácico se debe considerar un
síntoma de alarma sobre todo en pacientes que han recibido la segunda dosis dado que pueden
poner en riesgo la vida del paciente.
Los mejores biomarcadores para el diagnóstico de síndrome de takotsubo, son la
troponina y el CK-MB.
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