Vol. 4 – Núm. 1/Enero – Junio – 2023
Manejo actual del tratamiento de la Gangrena de Fournier. Revisión Bibliográfica.
Current management of the treatment of Fournier's gangrene. Bibliographic Review.
Gerenciamento atual do tratamento da gangrena de Fournier. Revisão bibliográfica.
Jazmin Alexandra Pilco Quispe
1
Jpilco0216@uta.edu.ec
Universidad Técnica de Ambato
Cindy Grace Dávalos Barzola
2
cg.davalos@uta.edu.ec
Universidad Técnica de Ambato
Como citar:
Pilco, J. & Dávalos, C. (2023). Manejo actual del tratamiento de la Gangrena de Fournier.
Revisión Bibliográfica. Código Científico Revista de Investigación, 4(1), 613-634.
Recibido: 10/04/2023 Aceptado: 12/05/2023 Publicado: 30/06/2023
1
Estudiante Universidad Técnica de Ambato, Hospital General Latacunga, Ecuador, https://orcid.org/0009-
0000-9150-5562.
2
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Ministerio de Salud Pública Distrito de Salud 18D02
Ambato, CS Cunchibamba Tipo A, Ecuador, https://orcid.org/0000-0002-0178-8966.
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Resumen
Gangrena de Fournier (GF) responde a una emergencia quirúrgica que evoluciona rápidamente
y se disemina desde las capas más externas hasta las capas más internas de la fascia, se extiende
a nivel del área genitourinaria, perineal o perianal, pared abdominal anterior y llegando a
afectar órganos vitales. La incidencia es de alrededor de 1,6 por 100.000 hombres, lo que indica
que haya más prevalencia en el hombre que en la mujer a experimentar esta afección, con una
proporción de 10:1; En promedio, ocurre en adultos aproximadamente entre 30 a 60 años. Sin
embargo, puede afectar a todas las edades y género. En el examen físico al inicio de la
preclínica se presenta con signos inflamatorios de leve intensidad tales como: rubor, calor,
edema circundante a nivel de la región del perianal, este inicia con una mancha negra que se le
denomina signo de Brodie, pero a menudo que avanza la clínica, se acompaña de un dolor
intenso e hipersensibilidad en los genitales, se observa áreas pequeñas de tejido desvitalizado
provocando una fascitis necrotizante, exudado purulento, olor fétido, crepitación. Realizar un
artículo científico que brinde información sobre el manejo actual del tratamiento de la gangrena
de Fournier con fácil acceso y compresión, tanto para el público en general como para el
personal de la salud. Se desarrolló un artículo de estudio retrospectivo, descriptivo que incluyó
una recopilación y revisión sistemática de revistas científicas actualizadas en los últimos 5
años, guiadas en bases de datos y en revistas de alto impacto médico en idioma inglés y español.
Se llevó a cabo un artículo de revisión bibliográfica con alto impacto en cuanto al manejo actual
del tratamiento, basados en estudios de profesionales expertos en el tema, así mismo gracias a
las últimas investigaciones realizadas, se pudo llegar a conocer los métodos alternativos para
tener buenos resultados estéticos en las áreas afectadas por la GF. La condición fatal conocida
como gangrena de Fournier, debe ser intervenida como una emergencia quirúrgica. Las
recomendaciones actuales indican el uso de terapia de presión negativo, terapia con oxígeno
hiperbárica, para el cierre de heridas el uso de injertos de piel o colgajo, e incluso se mencionó
el uso de inmunoglobulinas intravenosas e intercambio terapéutico de plasma, no obstante, la
información disponible en la actualidad a un no disponen de resultados que consoliden el uso
de este tratamiento.
Palabras claves: gangrena de Fournier; tratamiento; sintomatología; fascitis necrotizante;
terapia alternativa.
Abstract
Fournier's gangrene (FG) responds to a surgical emergency that evolves rapidly and spreads
from the outermost layers to the innermost layers of fascia, extending to the genitourinary,
perineal or perianal area, anterior abdominal wall and affecting vital organs. The incidence is
about 1.6 per 100,000 men, which indicates that men are more likely than women to experience
this condition, with a ratio of 10:1; on average, it occurs in adults approximately 30 to 60 years
of age. However, it can affect all ages and genders. In the physical examination at the beginning
of the preclinical it presents with inflammatory signs of mild intensity such as: flushing, heat,
surrounding edema at the level of the perianal region, this begins with a black spot that is called
Brodie's sign, but often as the clinic progresses, it is accompanied by intense pain and
hypersensitivity in the genitals, small areas of devitalized tissue are observed causing a
necrotizing fasciitis, purulent exudate, foul odor, crepitus. To produce a scientific article that
provides information on the current management of Fournier's gangrene treatment with easy
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access and comprehension, both for the general public and health personnel. A retrospective,
descriptive study article was developed, which included a compilation and systematic review
of scientific journals updated in the last 5 years, guided by databases and high impact medical
journals in English and Spanish. A bibliographic review article was carried out with high
impact on the current management of the treatment, based on studies of expert professionals
on the subject, as well as thanks to the latest research, it was possible to get to know the
alternative methods to have good aesthetic results in the areas affected by GF. The fatal
condition known as Fournier's gangrene should be treated as a surgical emergency. Current
recommendations indicate the use of negative pressure therapy, hyperbaric oxygen therapy, for
wound closure the use of skin grafts or flap, and even mentioned the use of intravenous
immunoglobulins and therapeutic plasma exchange, however, the information currently
available does not have results that consolidate the use of this treatment.
Keywords: Fournier's gangrene; treatment; symptomatology; necrotizing fasciitis; alternative
therapy.
Resumo
A gangrena de Fournier (GF) é uma emergência cirúrgica de evolução rápida que se espalha
das camadas mais externas para as mais internas da fáscia, estendendo-se para a área
geniturinária, perineal ou perianal, parede abdominal anterior e afetando órgãos vitais. A
incidência é de cerca de 1,6 por 100.000 homens, indicando que os homens são mais
prevalentes do que as mulheres nessa condição, com uma proporção de 10:1; em média, ocorre
em adultos de aproximadamente 30 a 60 anos de idade. No entanto, ela pode afetar todas as
idades e gêneros. No exame físico, no início do período pré-clínico, apresenta sinais
inflamatórios leves, tais como: rubor, calor, edema circundante na região perianal, que começa
com uma mancha preta chamada sinal de Brodie, mas, muitas vezes, à medida que a clínica
progride, é acompanhada de dor intensa e hipersensibilidade nos órgãos genitais, pequenas
áreas de tecido desvitalizado causando uma fasceíte necrosante, exsudato purulento, odor
fétido, crepitação e crepitação. Produzir um artigo científico que forneça informações sobre o
gerenciamento atual do tratamento da gangrena de Fournier que seja facilmente acessível e
compreensível para o público em geral e para a equipe de saúde. Foi desenvolvido um artigo
de estudo retrospectivo e descritivo que incluiu uma coleta e revisão sistemática de revistas
científicas atualizadas nos últimos 5 anos, orientadas por bancos de dados e revistas médicas
de alto impacto em inglês e espanhol. Foi realizado um artigo de revisão da literatura de alto
impacto sobre a gestão atual do tratamento, com base em estudos de profissionais especialistas
na área e, graças às pesquisas mais recentes, foi possível conhecer métodos alternativos para
obter bons resultados estéticos nas áreas afetadas pela FG. A condição fatal conhecida como
gangrena de Fournier deve ser tratada como uma emergência cirúrgica. As recomendações
atuais indicam o uso de terapia de pressão negativa, oxigenoterapia hiperbárica, para o
fechamento da ferida o uso de enxertos ou retalhos de pele, e até mesmo o uso de
imunoglobulinas intravenosas e troca de plasma terapêutico foram mencionados, porém, as
informações disponíveis atualmente não apresentam resultados que consolidem o uso desse
tratamento.
Palavras-chave: Gangrena de Fournier; tratamento; sintomatologia; fasciite necrosante;
terapia alternativa.
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Introducción
La gangrena de Fournier (GF) representa urgencia urológica de rápida evolución que
se disemina desde las capas más externas hasta las capas más internas de la fascia a nivel del
área genitourinaria, perineal o perianal, pared abdominal anterior y hacia los órganos vitales y
puede presentarse como una fascitis necrotizante, llegando a causar shock séptico, insuficiencia
multiorgánica hasta incluso la muerte (Vargas Rubio y otros, 2019).
La fascitis necrotizante tiene un nivel de letalidad significativa con un rango entre el 20
a 80 %, en los Estados Unidos, la incidencia es de alrededor de 1,6 por 100.000 hombres, indica
que haya más prevalencia en el hombre que en la mujer a experimentar esta afección, con una
relación de 10:1; En términos generales, ocurre en adultos (aproximadamente entre 30 a 60
años). Sin embargo, puede afectar a todas las edades y género (Gregory y otros, 2021).
Jean Alfred Fournier francés, dermatólogo fue el primero en describir esta afección en
el año de 1883. Lo describe como una gangrena fulminante, tras haber tenido 5 casos clínicos
en hombres con lesiones genitales , por lo que se le otorgó el epónimo “gangrena de Fournier“
y más tarde en el año de 1952 B. Wilson le considera como una “Fascitis Necrotizante”
(Gregory y otros, 2021) . Proviene de bacterias anaeróbicas, aeróbicas, múltiples organismos
como Bacteroides fragilis, Escherichia coli, estos polimicrobianos liberan enzimas que causa
un daño al tejido, volviendo una fascitis necrotizante, se estima que avanza a lesionar por hora,
un centímetro de tejido celular.
Objetivo
El presente artículo tiene como propósito investigar el manejo actual y/o vigente sobre
el tratamiento de la gangrena de Fournier mediante la recopilación de investigación en revistas
y artículos científicos de alto impacto para establecer el procedimiento idóneo a los pacientes.
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Desarrollo
Definición
La gangrena de Fournier o fascitis necrosante es provocada por múltiples organismos
aerobios y anaerobios afectando zonas de tejidos blandos del perineo, genitales externos y otros
tejidos que se pueden extender hacia la pared anterior del abdomen siendo letalmente agresivo
que causa hasta la muerte (Gregory y otros, 2021).
Epidemiología
La GF tiene una incidencia de 1,6 por 100.000 hombres y en un 0.25 en mujeres por
año, indica que haya más prevalencia en el hombre que en la mujer a experimentar esta
afección, con una relación de 10:1; se presenta en menor frecuencia en el sexo femenino por la
anatomía circulatoria debido a que el drenaje venoso y linfático de la región del periné se
presenta por el canal de la vagina. La fascitis necrotizante representa 0.2 % del total de casos
hospitalarios; En promedio, ocurre en adultos aproximadamente entre 30 a 60 años, sin
embargo, puede afectar a todas las edades y género (Flores Galván y otros, 2022).
Etiología
Su etiología puede ser idiopática o por infecciones genitales, abscesos perirectales, e
infecciones como tal de la piel, la región anorrectal es el foco de inoculación más común con
un 30 a 50% de prevalencia. Es una infección provocado por polimicrobiana anaerobios como:
Bacteroides spp, Enterococcus spp, Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Proteus spp y
aerobios como los Escherichia coli, Pseudomonas spp, Klebsiella pneumoniae, Clostridum;La
fascitis necrosante se clasifica en cuatro tipos: tipo I por polimicrobiano ( organismos
anaeróbicos y aeróbicos), el tipo II provocado por el estreptococo del grupo A estafilococo
áureos o hemolítico beta, el tipo III por gérmenes gram negativos y finalmente el tipo IV por
hongos (Escudero-Sepúlveda y otros, 2022). Además, las comorbilidades que presentan como
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antecedentes personales están más propensos a contraer gangrena de Fournier (Flores Galván
y otros, 2022).
Factores de riesgo
Las personas que están más predispuestas son; los que padecen enfermedades de base
como hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo II, desnutrición o índice de masa
corporal alto, también alteración al sistema inmunológico como el Virus de Inmunodeficiencia
Humana, leucemia, edad avanzada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, al igual que
pacientes con intervenciones de cirugías previas en áreas perineal, uretral, patologías
urológicas como son la infección del tracto urinario, estenosis uretral, parafimosis, absceso
escrotal, vulvar, úlceras por presión o proctológicas como absceso perianal y perirrectal
(Flores Galván y otros, 2022) (Lira Tenório y otros, 2018) (Regalado-Altamirano, 2018).
Fisiopatología
Los polimicroorganismo (Bacteroides, Clostridium, estreptococos, Klebsiella) propios
de la flora bacteriana de la piel en la región perineal y los genitales, cuando existe un foco de
infección, estos microorganismos producen toxinas enzimáticas como heparinasa, colagenasa,
estreptoquinasa, hialuronidasa, y estreptodornasa que provoca una multiplicación inmediata
y se disemina en cada capa de tejido subcutáneo; Inicia con la producción de mediadores
inflamatorios como los macrófagos, neutrófilos, interluquinas; causan, rubor calor, edema e
hipoxia tisular, así mismo al ver una respuesta inflamatoria persistente llega a provocar
necrosis en los tejidos y trombosis en las fascias dando lugar a un ambiente proliferativo de
bacterias y aumento de liberación de enzimas tóxicas llegando a afectar el escroto, pene,
músculos del abdomen anterior, tórax, axila y clavículas.
La infección afecta más en el área pélvica, siendo los músculos, la fascia superficial del
perineo (fascia de Coles, buck, scarpa), más propensos a sufrir daño y migrar los
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polimicroorganismos desde áreas superficiales hasta áreas más profundas (Flores Galván y
otros, 2022) (Lira Tenório y otros, 2018) (GADLER y otros, 2019).
Presentación Clínica
Se presenta al inicio de la preclínica o en el periodo latente con signos inflamatorios de
leve intensidad tales como rubor, calor, edema circundante a nivel de la región del perianal,
este inicia con una mancha negra que se le denomina signo de Brodie ,pero a menudo que
avanza la clínica y también por otros factores como la edad, las comorbilidades, el sistema
inmune, puede avanzar la sintomatología que a menudo se acompaña de un dolor intenso e
hipersensibilidad en los genitales, afectación en áreas circundantes tales como: escroto,
perineo, hipogastrio, acompañado de afectación sistémica como fiebre, taquicardia astenia,
hipotensión, alteración hidroelectrolítica ; en el examen físico se observa áreas pequeñas de
tejido desvitalizado (necrosis), exudado purulento, olor fétido, a la palpación se evidencia
crepitación, sensación de burbujas con aire, conocido como enfisema subcutáneo, sepsis, o
falla multiorgánica, coagulopatía, estos signos pueden aparecer en estadios avanzados de la
infección , llegando a causar hasta la muerte (Lira Tenório y otros, 2018).
Se puede clasificar en 3 etapas del análisis físico de la piel en pacientes con Gangrena
de Fournier, los mismos se detallan a continuación en la tabla 1:
Tabla 1:
Etapas del análisis físico de la piel en pacientes con Gangrena de Fournier (FG)
Etapa
Descripción
Etapa I
A nivel de la piel, se presenta eritema y sensibilidad que se disemina más
allá del calor e hinchazón
Etapa II
Formación de Absceso cutáneo, ampollas
Etapa III
Enfisema subcutáneo, necrosis tisular, bullas
Fuente: Adaptado por los autores, tomado de Factores de Riesgo Asociados a la Gangrena de Fournier (2018).
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Diagnóstico
Para un diagnóstico oportuno dependen las comorbilidades del paciente, las etapas de
la infección a nivel histológico y el estado general de la salud. Se debe tomar en cuenta las
manifestaciones clínicas, ya que puede iniciar con un cuadro prodrómico de sintomatologías
leves y entre 24 a 48 horas o de 4 a 10 días puede llegar a estar en un cuadro muy avanzado, la
infección se localiza en áreas muy profundas y se presenta como un cuadro muy grave llegando
a ser muy letal.
Se puede acompañar con exámenes complementarios como: La biometría hemática
para saber si se está frente a una respuesta inflamatoria sistémica, anemia o una infección,
plaquetopenia, trombosis trombocitopenia; química sanguínea para conocer la función renal;
, hemocultivos, proteína se reactiva y procalcitonina (Flores Galván y otros, 2022).
Las técnicas de imagen de radiografía, ultrasonido, resonancia magnética y tomografía
computarizada se utilizan para diagnosticar la gangrena de Fournier.
En el estudio radiográfico simple de abdomen o pelvis se puede observar presencia de
gas en la pared o enfisema subcutáneo, en los hallazgos ecográficos se detectan focos
hiperecoicos, la imagen aparece como un sombreado esto representaría el gas dentro de los
tejidos subcutáneos; hay que tomar en cuenta que el ultrasonido es útil para una diferenciación
de gangrena de Fournier de hernias inguinales.
La Resonancia Magnética y Tomografía computarizada logran observar la extensión
afectada en la zona pararrectal, retroperitoneal, intraabdominal o torácica, colecciones de
líquido, desarrollo de cadena de grasa cerca de la estructura infectada, engrosamiento fascial
asimétrico, formación de abscesos y se observa de la mejor manera el enfisema subcutáneo
(Vargas Rubio y otros, 2019).
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Los diferentes sistemas de puntuación para la predicción en la mortalidad, diagnóstico
y pronóstico son: la escala de Índice de severidad de Gangrena Fournier (FGSI, por sus letras
en inglés) con una especificidad del 70-100 % y una sensibilidad del 65 a 88%, constituye 9
parámetros tanto clínicos como laboratorio ver en Tabla 2 (Laor y otros, 1995), con una
puntuación de 0 a 4 por cada parámetro. El FGSI consta de un punto de corte de 9, es decir si
es > 9 tiene una probabilidad de muerte en un 75 % y si es < de 9 tiene una probabilidad de
supervivencia del 78% (3).
Figura 1:
Índice de severidad de Gangrena Fournier- Escala de FGSI.
Fuente: Tomado de Predicción de resultados en pacientes con gangrena de Fournier (1995).
Por otra parte se ha propuesto la misma escala pero más simplificada que es el índice
simplificado de gangrena de Fournier grave (SFGSI) por Lin et al, es un método más
simplificado y preciso para evaluar de inmediato el peligro letal en pacientes con gangrena de
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Fournier (FG) o si se está en presencia de una fascitis necrosante complicada; Los parámetros
que evalúa son 3: hematocrito (Htc), Potasio (k), Creatinina (Cr) cada variable consta de
valores de 0 a 4 y se calcula sumando los puntos. Cuando se encuentra en un rango de 2, es el
punto de corte y si es > a 2 hay una sensibilidad de 87% y una especificidad de 77% (Escudero-
Sepúlveda y otros, 2022).
Otra escala es de Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis, ( LRINEC, por
sus siglas en inglés), que estudia variables para diferenciar otras enfermedades como por
ejemplo, la fascitis necrotizante de distintas infecciones graves de estructuras tisulares, con un
puntaje que va de 0 a 13, así mismo valora el pronóstico: si es ≤ de 5 puntos bajo riesgo, de 6
a 7 puntos intermedio y ≥ 8 puntos alto riesgo respectivamente, los mismos se detallan a
continuación en la tabla N° 3 (Liao y otros, 2012).
Figura 2:
Escala de LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) - Diagnóstico y
pronóstico de la gangrena de Fournier.
Fuente: Tomado de Validación de la puntuación del indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrosante
(LRINEC) para el diagnóstico precoz de la fascitis necrosante (2012).
Se debe tomar en cuenta el diagnóstico diferencial con enfermedades sistémicas,
dermatológicas y urológicas como son: absceso testicular, celulitis escrotal, epididimitis aguda,
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hernia estrangulada a nivel inguino-escrotal, balanitis, vasculitis, síndromes vasculares
oclusivos que pueden provocar a cuadros de necrosis tisular.
Tratamiento
El manejo oportuno para el tratamiento consiste en tres pilares fundamentales: Primer
principio es estabilizar hemodinámicamente al paciente a través de fluidoterapia endovenoso,
soporte nutricional,mantener un control de equilibrio de ácido-base y metabólico, Segundo
principio el uso de antibióticos de gran espectro y como tercer principio, desbridamiento de
tejido en proceso de necrosis (Flores Galván y otros, 2022).
El balance hidroelectrolítico en pacientes sépticos se recomienda una resucitación
temprana en las primeras 6 horas, hemocultivos y posterior antibioticoterapia de amplio
espectro en la primera hora; reanimación inicial con cristaloides; prevenir los esteroides
intravenosa, si se observa que la reanimación está dando resultados con líquidos y vasopresores
para una estabilidad hemodinámica adecuada. Además, un punto clave es el uso de albúmina
para el manejo de la presión arterial media, también el manejo nutricional ayuda a mantener un
equilibrio nitrogenado positivo para mantener un tejido con buena granulación ya que el
aumento del estrés es proporcional al crecimiento de las necesidades metabólicas y la pérdida
de proteínas expuestas en los tejidos. Para cubrir los defectos o daños dado por el
desbridamiento de tejidos se recomienda utilizar colgajos e injertos (Leslie y otros, 2019).
Es de suma importancia iniciar también con antibióticos de gran espectro por vía
parenteral que cubra lo mejor posible a todos los organismos y que actúe en el tejido
inflamatorio para posteriormente ser estudiado a través de cultivo microbiológico (Bonkat
(Chair) y otros, 2023).
La antibioticoterapia empírica debe iniciarse con un triple esquema de medicamento
para el manejo inicial de acuerdo al microorganismo: 1) Para los gérmenes aerobios Gram-
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negativos se usa la familia de aminoglucósidos o cefalosporinas de 3ra generación; 2) Para los
Estreptococos se usan amoxicilina o penicilina benzatínica y 3) Para los gérmenes anaerobios,
se usa clindamicina o metronidazol (Flores Galván y otros, 2022).Además, es de suma
importancia agregar vancomicina en caso de estar frente a una infección por S. aureus resistente
a meticilina. En European Association of Urology (EAU, por sus siglas en inglés) recomienda
un régimen de penicilina de mayor espectro posible o cefalosporina 3ra generación,
metronidazol o clindamicina, gentamicina para posterior ser estudiado y guiado por cultivo y
antibiograma, así mismo sugieren modificar el antibiótico dirigido al germen causal específico
o a su vez mantener la antibioticoterapia si se observa buenos resultados al tratamiento (Bonkat
(Chair) y otros, 2023).
Figura 3:
Regímenes sugeridos para la terapia antimicrobiana para Fournier Gangrena de etiología
microbiológica mixta.
Fuente: Tomado de Uroweb (2023).
El desbridamiento quirúrgico adecuado y temprano (< 24 horas) es lo más óptimo junto
con cuidados intensivos y más cuando la infección está en estadios avanzados o grado de
necrosis interna; en la Rev. Arg. de Urología SAU por Ramon V, menciona que varios estudios
en donde se sometieron una intervención quirúrgica dentro de las primeras 12 horas de la
hospitalización, se obtienen buenos resultados. The American Society for Infectious Diseases
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aconseja que dentro de las 24 horas es esencial realizar un re desbridamiento para evaluar una
posible diseminación local (Virasoro, 2020).
Este procedimiento puede ser sometida por varias ocasiones hasta conseguir un tejido
vitalizado, es importante retirar totalmente, de inmediata, el tejido necrótico, ya que si se
pospone incrementa la tasa de mortalidad; Se caracteriza por ausencia de sangrado secundaria
a trombosis del sistema vascular, un fétido o purulento olor, tejido de una coloración grisácea
y disección digital que es el desprendimiento de los tejidos blandos, según el Dr. CalisKan y
colaboradores manifiestan que un desprendimiento oportuno tiene buenos resultados a reducir
la mortalidad aproximadamente en un 16 %. Además, se sugiere una segunda intervención
¨secund look¨ a las 24 horas, usando solución salina para conseguir una hemostasia oportuna
sin embargo al estar frente de un deterioro del estado de salud, se realiza antes del tiempo
estipulado (Caliskan y otros, 2019).
Se acompaña con derivación urinaria a través de un catéter suprapúbico que ayuda a
reducir la mortalidad. La afectación a nivel testicular no compromete en el mayor de los casos,
porque la irrigación proviene de la arteria testicular a nivel intraabdominal; No obstante,
cuando la infección es intraabdominal, retroperitoneal o se extiende más allá de la zona genital,
los testículos se necrosan y el tratamiento para ello es la orquiectomía en un 24 % de los casos.
Posterior a ello, las heridas se hallan en el mayor de los casos expuestas por mucho
tiempo, en consecuencia se necesita de curaciones y cambios de vendajes continuamente, entre
los protocolos que se han propuesto para la atención de a heridas o daños postoperatorias son:
tecnologías de apósito al vacío, oxigenación hiperbárica, inmunoglobulinas o recambio de
plasma, miel sin procesar pese a que este tratamiento se lo aplica en heridas de una manera
anecdótica que de manera científica, entre otros (Leslie y otros, 2019).
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Posterior a realizarse el desbridamiento de tejido no vitalizado, estéticamente a nivel de
la piel se va encontrar con grandes defectos por lo que es importante una reconstrucción de los
tejidos cutáneos a nivel genital, para iniciar se debe evaluar el estado del área para que no exista
residuos de tejidos necróticos y que exista un tejido con una óptima granulación o tejido
vitalizado, se recomienda la espera de por lo menos entre 5 a 7 días para que el lecho tenga
características de buen estado (Virasoro, 2020).
Evidencias
Se brindan métodos alternativos, como la terapia de presión negativo o terapia de cierre
asistido por vacío Vacuum-Assisted Closure (VAC) de 50 a 125 mmHG, recomendado para
enfermedades con heridas crónicas, ya que ayuda al suministro de sangre en las partes
afectadas, elimina el exudado, disminuye el edema y favorece a la migración de células de
primera línea de defensa ( neutrófilos, macrófagos, mastocitos) junto con la formación de tejido
de granulación para obtener una herida más limpia y sin exudado. Además, disminuye
considerablemente el recambio de apósitos con menos dolor y mayor movilidad (Caliskan y
otros, 2019).
Se usa también, terapia con oxígeno hiperbárica (THBO) ya que trae un beneficio en
la reparación de heridas, ya que puede acelerar en su recuperación en la granulación posterior
al desbridamiento, también disminuye los leucocitos en disfunción debido por la hipoxia,
disminuye la propagación de la fascitis, activa la angiogénesis capilar; así mismo, tiene efecto
antibacteriano dirigido especialmente a los organismos anaeróbicos, incluso es un gran
beneficio en la antibioticoterapia, porque se ha observado que facilita la impregnación del
medicamento en las bacterias a través del transporte intracelular, este método se recomienda
realizarse durante 90 minutos por cada sesión y por lo menos 10 sesiones (Virasoro, 2020).
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Para el cierre de heridas, según las recomendaciones de la Dra. Karian y su equipo, la
reconstrucción de defecto posterior de la GF, en un grupo de 425 pacientes masculinos ,
sugieren que el cierre primario o secundario de heridas para afectaciones escrotales > 50 % o
que se extiende fuera del área escrotal se recomienda el uso de injertos de piel o colgajos y
para afectaciones que implica < 50 % de la región escrotal o que no se pueda cerrar de forma
primaria, sin tensión, se usa la reconstrucción con colgajo de avance escrotal o curación de
herida de segunda intención (Karian y otros, 2015).
En la Rev. Arg. de Urología SAU por Ramon V, alude que para la reconstrucción a
nivel escrotal se requiere de injerto parcial de piel en malla, debido a que tiene una similitud a
las rugosidades naturales, por otra parte, a la reconstrucción estética del pene, no se aconseja
el injerto de piel en malla por la posible contracción que provocaría la curvatura del pene y
también brinda resultados cosméticos pocos favorables al igual de defectos perineales. Los
testículos si se colocan en bolsillos de los muslos deben ser fijados y reposicionados en línea
media para que el injerto se encuentre en la posición adecuada, se suele utilizar injertos de piel
parcial que corresponde de grosor entre 0.18- 0,20 de pulgada. Se extrae de la cara anterior del
muslo o del glúteo. Cabe mencionar que, si existen defectos perineales, anales, glúteos y
abdominales que cubran zonas extensas, se aconseja el uso de colgajos musculocutáneos
regionales (Virasoro, 2020).
Luego de haber colocado el injerto, se cubre con apósito o gasa lubricada y adicional
un vendaje compresivo, manteniendo intacta por lo menos cinco días acompañado de un reposo
absoluto para que no exista un decolamiento del injerto (Yanaral y otros, 2017).
El uso de inmunoglobulinas intravenosas e intercambio terapéutico de plasma, con
respecto a estas terapias, a un existe poca información que protejan en este caso el uso de Ig
intravenosas; sin embargo, se ha hablado de un rendimiento teórico que consiste en neutralizar
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las enzimas tóxicas de los estreptocócicos en las infecciones de la estructura tisular necrotizante
que está íntimamente relacionado con el síndrome de shock tóxico. Así mismo, se ha tomado
en consideración el intercambio de plasma terapéutico ya que ayuda a la eliminación de los
mediadores inflamatorios. No obstante, la información disponible en la actualidad a un no
disponen de resultados que consoliden el uso de este tratamiento (Auerbach y otros, 2020).
Se maneja con cistotomía si es de origen urológico, extravasación de orina, estenosis
uretral, desbridamiento perineal posterior y el área genital en zonas extensas. Por otra parte se
le realiza una colostomía en presencia de una incontinencia fecal, perforación anal o
compromiso del esfínter anal externo e interno ya que se ha logrado una disminución en la tasa
de mortalidad, sin embargo queda a criterio de cada especialista el uso de ostomías, teniendo
en cuenta la prevención en cuanto a la contaminación de la herida (Leslie y otros, 2019).
Metodología
Se presenta un artículo de estudio retrospectivo y descriptivo que incluyó una
recopilación y revisión sistemática de revistas científicas actualizadas en los últimos 5 años,
guiadas en bases de datos tales como; Elsevier, PubMed, Scielo, National Library of Medicine
(NIH), Guías de Prácticas Clínicas Europeas, American Urological Association, Scopus,
Uptudate, SpringerLink, ScienceDirect, entre otras revistas de alto impacto médico, en idioma
inglés y español; Para la investigación se empleó los términos: “gangrena de Fournier”,
“tratamiento”, “ sintomatología”,” fascitis necrotizante”.
Resultados
La gangrena de Fournier (FG) se trata de una intervención quirúrgica de emergencia en
urología ya que constituye las neo-infecciones de tejidos blandos (NSTIs, en inglés), siendo
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mono y polimicrobianas que afectan a los tejidos blandos tales; fascitis, celulitis, miositis a
nivel perianal, perineal y genital (Salvador y otros, 2022).
Entre los sistemas de puntuación para la predicción de mortalidad, se encuentra el
Índice de severidad de Gangrena Fournier (FGSI) con una especificidad del 70-100% y una
sensibilidad de un 65.88% , aunque no todos los parámetros de FGSI fueron significativamente
distintos entre sobrevivientes y no sobrevivientes, también una desventaja de esta escala , es
que son difíciles de aplicar al ingreso del paciente por presentar nueve parámetros clínicos que
al principio de la clínica no van a estar elevadas. Lin et al, recomienda un índice simplificado
(SFGSI), un estudio transversal que realizó el Dr. Eugenio C y sus colaboradores dentro de una
población de 124 pacientes se evaluó tomando en cuenta la clínica y 3 variables de laboratorio
que consta al índice FGSI simplificado, se sumó los porcentajes de hematocrito plasmático,
creatinina, potasio, dando como resultado un índice de SFGSI > 2 como predictor que más se
relaciona con la mortalidad (Escudero-Sepúlveda y otros, 2022). Por lo tanto el uso del índice
simplificado de gangrena de Fournier grave (SFGSI) en varios estudios con un resultado > a 2
presenta una mayor relación de mortalidad, por lo que estamos en presencia de predictores de
mortalidad en la FG, siendo más precisa, fácil de aplicar por solo presentar sus 3 parámetros,
hacer uso inmediato al momento que el paciente se encuentre hospitalizado, trae con ellos
varios beneficios, también ayuda a clasificar el riesgo de FG, lo que permite detectar alto
riesgo de mortalidad. Además, la escala Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis
(LRINEC) cabe recalcar lo importante y útil que es para diferenciar la fascitis necrotizante de
infecciones complicadas de tejidos blandos, sin embargo, no es eficaz para el diagnóstico
precoz o temprano de la fascitis necrosante (Liao y otros, 2012).
En cuanto a los estudios imagenológicos no debe ser para un diagnóstico en primera
instancia ya que la cirugía no debe retrasarse en ninguna circunstancia. Sin embargo, los
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estudios de imagen se realizan o son útiles cuando exista duda en cuanto a la extensión de la
infección (Vargas Rubio y otros, 2019).
Con respecto, al tratamiento por terapias alternativas, según las investigaciones de la
Dra. Devia y sus contribuyentes, el sistema de presión negativa o VAC junto con la terapia
hiperbárica, se encuentra una reducción en cuanto a la tasa de mortalidad en un 11.4 %, también
ayuda a disminuir las reintervenciones quirúrgicas, el cierre de heridas extensas o con grandes
defectos (Devia y otros, 2016).
No obstante, Hatipoglu manifiesta que la terapia hiperbárica, tiene un alto índice de
riesgo de presentar ciertas dificultades sistémicas a nivel pulmonar y cerebral y Al igual que la
terapia al Vacío, limita una localización eficaz en cuanto a la anatomía donde se encuentra la
zona afectada sea perineal perianal, que complica un sello efectivo. Además, por su elevado
costo, no se usa muy consecutivamente (Virasoro, 2020) (Hatipoglu y otros, 2020).
Auerbach, et. Al. (2020) mencionan que el tratamiento con TOHB no se recomienda
usar en infecciones agudas ya que la intervención debe ser netamente por intervención
quirúrgica, también en los pacientes postquirúrgicos, en condiciones graves la terapia limita
una cirugía de emergencia para intervenciones críticas (Auerbach y otros, 2020).
Finamente, la conducta quirúrgica urgente, genera una disección y resección de los
tejidos blandos implicados, provocando una gran pérdida de tejido vitalizado y compromete en
algunas ocasiones grandes áreas anatómicas y con ello pérdida funcional, debido a ello es
importante la terapia de reconstrucción y así revertir las alteraciones anatómicas y lograr
conseguir una estructura más llegada a la normalidad y reponer al paciente a su cotidianidad.
Conclusiones
La gangrena de Fournier sigue siendo una patología potencialmente fatal que requiere
una intervención quirúrgica inmediata. Para abordar los elementos cruciales en la identificación
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y manejo de esta condición, se realizó un análisis de la literatura. Lo que generó como
resultados que el tratamiento ha mejorado como resultado de investigaciones recientes, sin
embargo, es de suma importancia analizar factores de riesgo en los pacientes, para así poder
fijar su etiología y establecer el tratamiento correcto. Así pues, la Gangrena de Fournier se
considera una enfermedad altamente mortal, que requiere de una intervención quirúrgica
urológica y tratamiento de urgencia.
Como se menciona, al presentarse las manifestaciones clínicas se debe considerar a la
gangrena de Fournier como cirugía de emergencia por su corto tiempo en diseminar esta
infección y su rápido aumento de 2 a 3 centímetros de área por hora. La extensión de la
infección es relativamente diferente dado que los signos clínicos en la zona superficial no son
iguales a la zona interna
Alrededor de un 40 % la sintomatología es insidiosa y no presenta dolor por lo que no
se diagnostica tempranamente y el tratamiento demora en emplearse dando paso al progreso de
la infección, por lo que se debe tener en cuenta una alta duda clínica y un examen riguroso en
pacientes con comorbilidades. Cabe recalcar que para un diagnóstico oportuno se podría
acompañar con exámenes de imagen para conocer la extensión del proceso necrótico. Sin
embargo, no se debe retardar el uso de antibiótico empírico como primer manejo, ya que esto
llega a tardar los resultados y se relaciona con mayor mortalidad.
La finalidad de un tratamiento oportuno es reducir la toxicidad a nivel sistémico,
controlar y evitar que avance la necrosis hacia las diferentes capas de tejido, por lo que se trata
de eliminar el germen causal, a través de antibioticoterapia, desbridamiento y métodos
alternativos para posterior curación de heridas y reconstrucción de tejido, al igual que es
primordial consultar a un equipo especializado lo más pronto posible, quienes conformen:
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urología, cirugía general, ginecología, cirugía de cuidados intensivos siendo una gran ventaja
en los resultados del tratamiento final.
Por último y no menos importante, al existir complicaciones post operatorio, donde se
presenta deformidad local y afectación en la actividad sexual, las personas requieren
seguimiento por parte de psicología.
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